Le sommeil est un domaine de notre physiologie qui suscite encore bien des interrogations. Il a fallu aux scientifiques détricoter bien des légendes ou croyances pour entrouvrir les portes de ce continent inconnu, pour en noter les caractéristiques qualitatives et quantitatives. Et chaque découverte relance dix questions supplémentaires …
Article 1: le ou bien les sommeils Article 2 : le sommeil, un sujet médical.
Une majorité d’adultes estime être en manque de sommeil. En général suite à un calcul des heures non dormies (j’ai entendu les cloches de trois heures, puis le camion du livreur), et en comparaison du temps « normal » de sommeil pour un âge donné.
L’insomnie est donc éthymologiquement, un manque de sommeil, plus pratiquement une atteinte de la qualité du sommeil avec répercussion sur la qualité de veille du lendemain.
> Les causes peuvent directement dépendre du milieu ambiant (essentiellement le bruit, mais aussi le froid, la chaleur, un mauvais matelas), ou indirectement (horaires décalés, asthme dû à des pollens saisonniers).
Ces causes peuvent être aisément identifiées, mesurées et aménagées tant que faire se peut.
> Autres causes non médicales : des comportements de mauvaise hygiène du sommeil. On y trouvera pêle-mêle des abus d’excitants comme le café, le thé, l’alcool, des activités mentales ou émotionnelles trop proches du coucher (jeux vidéos, télévision), des exercices sportifs trop poussés tard dans la soirée.
Là encore, ces causes sont à même d’être déterminées, reste à voir ensuite comment modifier ces comportements parfois ancrés dans le vécu du sujet (addictions).
- Certaines insomnies sont dites « d’ajustement » car associées à des facteurs stressants transitoires (un examen, un événement familial). Une fois les causes dépassées, l’insomnie disparaît d’elle même. Ces moments difficiles sont parfois le point de départ de prises de médicaments (tranquillisants, anxiolytiques) qu’il est difficile ensuite de sevrer.
- La « peur de ne pas s’endormir » fait partie des insomnies fréquentes, avec une activité mentale exacerbée au lit.
- L’insomnie idiopathique touche les sujets dès le jeune âge, sans cause identifiée. Selon les capacités de récupération diurnes, on met ou non en route un traitement pharmacologique.
- L’insomnie secondaire à une pathologie mentale, avec pour symptôme associé numéro 1, la dépression.. Il est difficile dans ce cas de déterminer quelles sont la cause et la conséquence de l’une ou l’autre de ces pathologies. Une insomnie primaire peut provoquer des symptôme dépressifs (ils peuvent d’ailleurs avoir des causes communes), mais il est beaucoup plus fréquent qu’une dépression induise des sommeils très défectueux. Et s’installe alors une chaine de manifestations neurologiques difficiles à dissocier du simple manque de sommeil : humeur dépressive, sentiment de tristesse, diminution du plaisir et de l’attention, fatigue et dévalorisation du soi, troubles de la concentration et de la mémoire. Et il est fondamental pour le clinicien de faire la part des choses, puisque les stratégies thérapeutiques sont nettement différentes. D’autres troubles neurologiques sont en phase avec des insomnies, c’est le cas des maladies d’Alzheimer (modification du cycle veiile/sommeil), et de Parkinson (raideur des membres avec douleur et impossibilité de se retourner dans le lit).
- Les insomnies sont fréquentes en accompagnement de maladies somatiques, en particulier lorsque les douleurs sont de la partie :
- les maladies cardiaques accompagnées de troubles respiratoires ou digestives en position couchée. Les apnées du sommeil y sont fréquemment associées, avec pour contre indication la prise de benzodiazépines. La position du lit et la qualité du matelas sont déterminantes.
- Les cancers sont générateurs de troubles anxieux ou dépressifs (à traiter sur les périodes indiquées) mais aussi de douleurs parfois difficiles à contrôler.
- Les maladies respiratoires, comme l’asthme ou l’emphysème, s’accompagnent de crises respiratoires au petit matin, parfois intenses et répétitives.
- Les problèmes génito-urinaires sont multiples et générateurs de douleurs (cystites, endométrioses) ou de mictions multiples (adénomes prostatiques) qui là encore autant d’obstacles à un sommeil profond et réparateur.
La prise en charge de ces très très nombreux malades est donc délicate, et doit, sur une simple plainte de manque de sommeil, faire le tour complet de symptômes jusque là non déclarés ou peu évocateurs.
D’une part pour soigner au plus vite la cause et non pas ses effets, d’autre part car du fait de cette demande pressante des patients, on déverse en pharmacies de tonnes de benzodiazépines le plus souvent hors sujet clinique, et presque toujours hors des périodes de recommandation.
AIDER LE SOMMEIL OU TRAITER L’INSOMNIE ?
Les insomnies sont corrélées le plus souvent à une hygiène de vie mal réglée, ou à des maladies intercurrentes , autant de leviers sur lesquels agir avant de mettre en route la « pilule du sommeil ».
L’hygiène du sommeil
Le sommeil se met en route dans des conditions de sérénité et d’hypothermie. Il est donc fermement conseillé d’éviter les activités stimulantes (sport vespéral, loisirs nocturnes), la prise de produits psychotoniques ou de volumes importants (mictions nocturnes). Le travail le soir sur écran, ou la simple exposition à une télé grand écran, perturbent par leur luminosité l’horloge biologique : le sujet « se croit » encore en plein jour et la mélatonine n’est pas sécrétée.
A l’inverse, on se prépare au sommeil avec une douche tiède (mais pas froide, sinon elle devient revigorante), dans une pièce fraiche et ambiance musicale douce, ou lecture récréative.
Parmi les ambiances musicales, il y a désormais pléthore de compositions à effet relaxant, à commencer par celles de Mozart. Des musiciens professionnels se sont attelés à créer des œuvres performantes, nous citerons en particulier les CD de Biomusic, des franco-anglais qui ont à cœur de faire mesurer les effets de leurs productions de manière scientifique.
Sur Youtube, on peut grappiller de nombreux enregistrements de « bruits blancs » comme le vent dans les branchages, le ressac de vaguelettes sur la plage ou le crépitement d’un feu de cheminée. Ces ambiances positives sont reconnues au niveau du conscient, puis de l’inconscient qui fait alors resurgir des souvenirs empreints de nostalgie ou de sérénité … l’on peut alors glisser vers le sommeil.
Un de ces « bruits blancs » est particulier, c’est le ronronnement du chat … pour ceux qui aiment les chats, bien sûr …
Et sur ce blog, nous avons mis en ligne plusieurs “situations” afin de s’imprégner de sérénité. N’hésitez pas à y revenir régulièrement.
Les thérapies comportementales
Elles ont un rôle directif sur l’organisation des minutes qui précèdent l’endormissement, ou du temps passé en pleine nuit suite à un réveil intempestif. Il en existe plusieurs méthodes.
Par exemple, l’association exclusive du sommeil avec un lieu dédié : le lit bien sûr. Mais ce qui suppose que ce mobilier est exclu de tout autre usage. On n’y traîne pas, on n’y fume pas, on n’y lit pas, et la télé passe au salon … ou à la trappe !
On se met au lit dans le noir, au calme, et on se détend.
Si au bout de 15 minutes, le sommeil se fait attendre, alors on se lève, on s’occupe en douceur, puis on se recouche. Idem lorsque surviennent des réveils nocturnes.
Cette technique comportementale est parfois appelée « restriction du sommeil », en obligeant le sujet à s’allonger uniquement lorsqu’il ne peut plus faire autre chose, dans un laps de temps prédéterminé (Si par exemple, le réveil est programmé pour 6H et que le besoin de sommeil est estimé à 5 heures, on ne se couche qu’à 1 heure).
Relaxation et sophrologie
Relaxation, hypnose, sophrologie ont en commun le fait d’apprendre au sujet à se relaxer physiquement (détente musculaire, respiration) et mentalement (pensées positives, projets de rêves gratifiants) avant d’aller dormir, et de contrôler ses émotions issues du contexte familial ou professionnel.
Bien que des « méthodes » à s’appliquer à soi-même existent sous forme de lectures ou de CD, ces techniques seront nettement plus efficaces si elles sont dirigées par un praticien reconnu, avec un suivi de quelques semaines. Ensuite, la prise en charge du sujet part lui-même est une formalité , el le succès au bout de la nuit … si l’environnement du sujet reste égal.
La révolution des benzodiazépines
Selon les mesures réalisées par les laboratoires pour l’obtention des AMM, la prise d’hypnotiques (au sens large : médicaments qui induisent le sommeil : ils comprennent les barbituriques, les benzodiazépines et les antihistaminiques) avant le coucher entraine une réduction du temps d’endormissement de 14 minutes, et une augmentation de la durée du sommeil de 49 minutes.
On se retiendra d’applaudir à deux mains, car ces résultats sont constatés dans les premières semaines d’un traitement, et ils n’évoquent pas tous les effets secondaires observés sur une thérapie à long terme : pertes de mémoire et de vigilance (avec chez les personnes âgées, risque aggravé de chutes), troubles circulatoires, céphalées, perte d’appétit, avec dans 10% des cas un glissement vers des troubles de l’humeur et la dépression. La démence sénile et Alzheimer
A noter : ce sont, avec les hormones de la « pilule », les substances indésirables les plus fréquentes dans l’eau des rivières. Et tout ça pour (peut-être) gagner une demi heure de sommeil…
Les premiers somnifères ont été les extraits de papavéracées : pavot, coquelicot, eschchotlzia, dont on utilise encore les effets pour gommer les douleurs.
Puis sont arrivés les barbituriques, des dépresseurs du système nerveux central dont les effets vont de la sédation jusqu’à l ‘anesthésie général, avec en prime des effets anticonvulsivants (barbitals, thiopental). Ces produits très efficaces avaient une marge thérapeutique assez faible, et ont entrainé un mésusage avec dépendance et désociabilisation des usagers. Pour tout dire, une drogue dure, génératrice d’une flambée de suicides « réussis ».
Le relai a été pris dans les années 60 avec une nouvelle famille de molécules : les benzodiazépines. Nous connaissons tous ces médicaments dont les génériques actuels se terminent en « pam » : diazépam (valium), oxazepam (seresta), nitrazepam (mogadon), lorazepam (temesta), ou le célêbre bromazepam (lexomil).
Ces médicaments ont chacun leur spécificité en terme de cible thérapeutique et en durée d’action : telle molécule (ex: oxazepam = seresta) n’a une durée d’action de quelques heures, on pourra l’employer pour s’endormir, elle n’aura plus d’effet au réveil.
Telle autre (ex: prazepam = lyxanxia) a une durée d’action de plusieurs dizaines d’heures, on l’utilisera comme anxiolytique à plus long terme.
Les benzodiazépines se sont enrichies récemment de « cousines » très efficaces et d’action très courtes, les « z drugs » dont le nom de molécule commence par un Z (zolpidem = stilnox), encore plus actives.
Concernant le stilnox, on lui a trouvé un effet paradoxal totalement imprévu et d’ailleurs inconstant , celui de réveiller des comateux et de leur permettre une vie relationnelle quasi normale pendant quelques heures avant de replonger dans le noir.
Ce “miracle” correspond à une règle
mathématique simple: moins + moins = plus : en temps normal, l’activité
neuronale possède un schéma en forme de boucle: le cortex frontal, siège de
plusieurs fonctions cognitives comme le langage et le raisonnement, active et
inhibe plusieurs structures du cerveau, jusqu’à la stimulation finale du cortex
frontal.
Lors d’un accident cérébral, les neurones
chargés d’inhiber le pallidum, une des structures de cette chaîne, ne font plus
leur travail. Ce qui aboutit à l’extinction majeure du cortex frontal. Mais
comme en temps normal, le zolpidem est chargé de ralentir l’activité neuronale,
il parvient dans ce cas à restaurer l’activité du cortex en inhibant les
cellules qui inhibent le pallidum.
La France est le pays champion d’Europe de consommation des benzodiazépines. Les médecins, dûment alertés, admettent prescrire beaucoup et longtemps (une moyenne de 6 mois pour des médicaments dont le traitement ne devrait pas dépasser 12 semaines). Plus de la moitié des patients sont hors des clous. En 2012, on a constaté une moindre consommation. Un progrès ? Sûrement pas, cette baisse a été due à la restriction d’usage du clonazepam (ou rivotril, utilisé pour l’épilepsie, mais couramment détourné) et du tétrazepam (ou myolastan, un décontracturant également détourné et particulièrement dangereux, finalement interdit).
Ce qui transparait des études, c’est que moins de patients en consomment (ils se soignent autrement), mais ceux qui « y ont pris goût » ne savent pas décrocher. D’autant que le sevrage de ces hypnotique s’accompagne d’un phénomène de rebond, c’est à dire une exacerbation des insomnies …
Et un phénomène nouveau intervient : l’achat en ligne de produits hypnotiques, sans aucun contrôle, et qui échappent totalement aux statistiques.
Par ailleurs, il est plus simple et moins onéreux pour la sécu de rembourser ces produits qui dans cette catégorie, sont très peu onéreux, que de financer des actes de psychiatrie dans les cas de simple anxiété ou d’insomnie.
Et puis, il y a la pression des malades, leur nomadisme, l’influence (à double tranchant) d’internet qui faussent de toutes façons le libre arbitre de prescription des médecins
Quand les anti-histaminiques prennent le relai …
L’histamine est une amine qui peut être apportée par des aliments (d’où certaines intolérances), ou fabriquée par l’organisme dans un but physiologique (maintien de l’état de veille, régulation de l’appétit, équilibres hormonaux, etc) ou dans le cadre de pathologies (l’histamine intervient dans l’allergie, inversement, c’est une substance agressive pour les tumeurs).
Concernant le système nerveux, on a constaté que les anti-histaminiques, qui perturbent l’action de ce médiateur, ont un effet anxiolytique léger, mais aussi hypnotique en réduisant la tension lié à l’état de veille.
D’où une utilisation depuis bien longtemps (le toplexil pour calmer les bébé !)des antihistaminiques , qui rebondit actuellement puisqu’on restreint les « benzos ». Avec comme produits phare la doxylamine (noctyl) et surtout l’hydroxyzine (atarax). A savoir : une durée d’action assez longue (risques de surdosage si prises répétitives) et parfois des effets atropiniques (vertiges, sécheresse de la bouche, constipation).
La mélatonine, pour ses effets à court terme …
Cette « hormone du sommeil » produite par l’organisme lui-même pendant la journée pour être déversée dans le sang quand vient le soir, est utilisée en traitements à long terme pour recaler différentes fonctions métaboliques. C’est le cas par exemple pour caler ensemble toutes les périodes d’ovulation d’un troupeau de brebis : les agnelages, puis la traite laitière se feront de manière coordonnée. On utilise pour ce faire des implants sous cutanés qui relarguent la mélatonine pendant plusieurs mois.
Concernant le sommeil, la mélatonine doit être active uniquement le soir, au crépuscule. Et elle n’agira que pour une nuit, sans d’ailleurs d’effet secondaire au petit matin.
Il s’agit d’une molécule qui prend sa place dans la panoplie du thérapeute, mais elle est sans effet pour les insomnies sévères corrélées à des pathologies douloureuses ou nerveuses.
Dans le jardin du Bon Dieu …
Les premiers somnifères étaient des hypnotiques issus de la famille Papaver.
Les morphiniques sont utilisés comme antalgiques, ils ont parallèlement un effet soporifique. Ils sont indispensables pour calmer les douleurs vives, et dans les services de soins palliatifs, pour aménager des fins de vie acceptables.
Mais la panoplie du phytothérapeute est très large, puisqu’il peut dans sa prescription à la fois gérer des anxiétés ou des phobies (millepertuis), des crispations digestives (sauge, mélisse), calmer des gènes vésicales ou urinaires (busserole, canneberge, piloselle) ou cutanées (pensée sauvage, bardane), et tenter d’induire un sommeil serein (avec les célèbres duettistes valériane/passiflore, qu’on peut améliorer avec de l’aubépine ou du houblon).
Les laboratoires ont bien remarqué ce « créneau » thérapeutique, et des spécialités comme l’Euphytose (valériane/passiflore/aubépine/ballote), ou la Spasmine (valériane/passiflore) font partie des meilleures ventes en officines.
Pour une hygiène quotidienne, la petite tisane du soir sur un repas frugal utilisera les plantes déjà citées, on ajoutera le tilleul et la camomille, et l’on précisera « sans la menthe », une plante essentiellement yang qui peut entrainer des nuits blanches.
L’inhalation ou le massage par des huiles essentielles sont généralement efficaces, nous citerons l’indispensable lavande, la mandarine, la mélisse et le pamplemousse.
QUAND LE SOMMEIL SE DÉRÈGLE
Ce n’est pas tout de s’endormir, encore faut-il que ce sommeil soit serein et profitable. Et il existe de nombreuses déviations où l’organisme s’égare : les parasomnies.
Les troubles de la phase REM sont des mouvements actifs des membres, parfois accompagnés de cris ou de plaintes pendant le sommeil paradoxal : le sujet « vit » intensément un événement onirique généralement cauchemardesque dont il a à se défendre. Sans danger sur le plan médical, c’est difficile à vire pour les proches. Ce trouble est bien maîtrisé par les benzodiazépines.
Les terreurs nocturnes touchent essentiellement les enfants, pendant leur sommeil lent profond. Le sujet se réveille brusquement, mais il poursuit éveillé une situation très désagréable, en panique intense pendant quelques minutes, avant de retrouver spontanément le sommeil.
Le somnambulisme, comme la parasomnie précédente, « prend » le sujet pendant son sommeil le plus profond, pour des périodes qui durent quelques minutes. Le sujet lève ses draps, se dresse et peut déambuler dans son environnement bien connu, il peut s’affairer à des meubles, sans rien heurter car il a les yeux ouverts. Le somnambule est discret et rentre spontanément dans sa chambre. A réveil, il ne se souvient de rien …
Il n’ya pas de traitement, l’essentiel étant de sécuriser le trajet présumé du sujet. D’autant que le somnambulisme de l’enfant s’estompe avec l’âge, sans aucune séquelle.
L’agacement des jambes est un syndrôme très fréquent, qui touche plus particulièrement les femmes. Les jambes en positions couchée sont atteintes de mouvements qui reprennent toutes les 2 à 3 minutes, occurant des micro-réveils très fréquents pendant toute la nuit, le sommeil en est bien sûr très affecté.
Le mouvement est parfois remplacé par des fourmillements (« agacements »), des pincements ou une sensation de froid.
Les traitements reposent sur un apport complémentaire de fer, et en agonistes cholinergiques de type pilocarpine. La nicotine sera également efficace, mais elle est loin d’être remboursée par notre assurance maladie …
Les massages avec de l’huile de romarin ou de camphrier (Cinnamomum camphora) ont un effet certain sur les agacements, pas sur les mouvements.
Les apnées du sommeil
Lorsque le sommeil est profond , l’ensemble des fonction se mettent au ralenti, avec une baisse de la pression artérielle et un relâchement musculaire.
Au niveau du pharynx, ce relâchement entraine vers l’arrière le corps de la langue, qui vient pour partie obstruer le passage de l’air. Ce qui fait vibrer l’ensemble des tissus mous d’alentour, c’est le ronflement.
Jusque là, un simple inconvénient pour les proches …
Mais si ces tissus sont adipeux (obésité), si la mâchoire inférieure est un peu reculée (rétrognatisme), si la langue ou les amygdales sont importantes (inflammation, alcoolisation), l’air ne peut plus du tout passer, et le sujet se retrouve en apnée, pendant plusieurs secondes.
C’est alors que des capteurs de gaz carbonique du sang permettent de relancer spontanément la respiration … au prix d’un éveil très ponctuel, mais qui sera répétitif au cours de la nuit.
Le dormeur-ronfleur ne s’aperçoit de rien, il se plaindra tout au plus d’une grande fatigue dans la journée.
Le témoignage des proches étant parfois sujet à caution (c’est un sujet qui fâche !), le médecin va prescrire un examen de polysomnographie : le sujet se voit branché du bout des doigts (mesure de l’oxygène dans le sang) jusqu’au torse (microphones), et passera ainsi une nuit entière sous surveillance avec un petit appareil de mesures à ses cotés. Ainsi sont décelées et mesurées :
- la présence d’apnées, d’hypopnées. Leur nombre, leur cadence.
- L’oxygénation du sang au cours de la nuit.
- L’existence, le nombre et la durée totale de micro-réveils.
- L’évolution du rythme cardiaque pendant les apnées.
Si les enregistrements notent plus de cinq épisodes d’apnée de plus secondes par heure de « sommeil », on considère que l’ »apnéiste » est candidat à de graves pathologies à venir : fatigue et difficultés professionnelles et sociales, hypertension, AVC, voire même cancer, puisque l’hypo-oxygénation du sang entraine deux réaction dans nos tissus ;
- une alerte au niveau cellulaire, qui par action épigénétique, met en route des très anciennes cascades métaboliques « du temps où » les unicellulaires, sans mitochondries, savaient survivre en milieu hostile et hypoxique.
- Une alerte au niveau des tissus, avec formation de néo-vaisseaux pour irriguer toutes les zones hypoxies … dont bien sûr les micro-tumeurs que nous avons tous par milliers dans le corps, et qui ne demandent que cela pour croître et engendre des métastases.
Les réponses thérapeutiques actuelles tentent fde s’adapter à tous les niveaux de gravité de ces affections.
Pour les ronflements sans apnée, des applications d’huiles essentielles qui raffermissent les tissus vibreurs, avec bien sûr une hygiène alimentaire et tabagique adaptée.
Lorsque les apnées sont bien établies, on peut tenter de ptovoquer un élan de la langue vers l’avant de la mâchoire, soit avec une orthèse d’avancée mandibulaire (gouttière à porter la nuit), soit carrément en pratiquant une avancée chirurgicale de la mâchoire de quelques millimêtres).
Il est également proposé des mini-intervention au laser pour cautériser des parties molles du larynx ou de la glotte.
Une autre manière de gérer les apnées, est de respirer toute la nuit avec un masque qui envoie de l’air en surpression, ce qui permet d’ouvrir les voies aériennes supérieures, et d’éviter leur ovstruction.
Cet appareil est efficace, mais d’un réglage délicat et il est souvent mal toléré (masque pas toujours adapté, obligation de rester sur le dos …).
Jean-Yves Gauchet